Asuhan Keperawatan
Pre dan Post Appendictomi
Disusun Oleh :
Ratna Budi Sari (14026)
Akademi Keperawatan Harum Jakarta
Tahun 2015
KATA PENGANTAR
Dengan
memanjatkan puji syukur Alhamdulillah atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat, Rahmat dan KaruniaNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan klien denganPre dan Pos
Operasi Apendiktomi”.
Penulis
menyusun laporan kasus ini dalam rangka memenuhi persyaratan tugas Metodologi
Keperawatan pada program diploma III dibidang Keperawatan Akademi Keperawatan
Harum Jakarta tahun ajaran 2015-2016.
Dalam
menyusun laporan kasus ini, penulis menyelesaikan makalah dengan bimbingan,
pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak, akhirnya makalah ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya untuk itu dalam kesempatan ini penulis dengan
segala rendah hati mengucapkan
terimakasih kepada:
1.
Ibu Rusmawati Sitorus,
S.Pd. S.Kep. M.A. Selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum Jakarta
2.
Bapak Ns. Ragil
Supriyono, M.Kep. Selaku wali kelas tingkat II
3.
Ibu Ns. Ari Susiani,
M.Kep. Selaku koordinator dan dosen mata ajar Metodologi Keperawatan
4.
Rekan-rekan
semua
angkatan ke XVI Akademi
Keperawatan Harum Jakarta
Semoga
jasa dan budi baik orang-orang yang
telah membantu penulis dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.
Segala
kemampuan dan upaya yang telah penulis lakukan semaksimal mungkin penulis akan
lebih maksimal lagi dalam menyusun makalah sehingga penulis dengan senang hati
menerima segala bentuk saran dan kritik yang bersifat membangun demi
peningkatan laporan kasus ini. Penulis berharap agar laporan kasus ini
bermanfaat bagi semua para pembaca pada umumnya dan tenaga keperawatan pada
khususnya.
DAFTAR ISI
Kata
Pengantar .......................................................................................................... i
Daftar
Isi ................................................................................................................... ii
BAB
I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A.
Latar Belakang .................................................................................................. 1
B.
Tujuan Penulisan ............................................................................................... 3
C.
Ruang Lingkup
Penulisan...................................................................................
3
D.
Metode Penulisan .............................................................................................. 3
E. Sistematika
Penulisan ....................................................................................... 3
BAB
II TINJAUAN TEORITIS ................................................................................. 5
A. Pengertian...........................................................................................................
5
B. Etiologi...............................................................................................................
6
C. Patofisiologi.......................................................................................................
6
D. Penatalaksanaan ................................................................................................ 8
E. Pemeriksaan Diagnostik.....................................................................................
9
F. Asuhan
Keperawatan ......................................................................................... 5
II.
Konsep Dasar Keperawatan..................................................................................
9
1.
Pengkajian ......................................................................................................... 9
2.
Diagnosa Keperawatan ...................................................................................... 10
3.
Rencana Keperawatan ....................................................................................... 11
4.
Pelaksanaan
Keperawatan.................................................................................. 12
5. Evaluasi Keperawatan........................................................................................ 14
BAB
III Tinjuan Kasus ............................................................................................. 18
A. Pengkajian.......................................................................................................... 18
B. Analisa Data....................................................................................................... 26
C. Diagnosa............................................................................................................. 31
D.
Perencanaan,
Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan............................................ 32
BAB
IV PENUTUP.................................................................................................... 43
A.
Kesimpulan ........................................................................................................ 44
B. Saran
.................................................................................................................. 44
Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Usus buntu merupakan
saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau
sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di
perut kuadran kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya.
Apendisitis
merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi. Walaupun apendisitis
dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan
dewasa muda (Price, Sylvia Anderson, 2006).
Appendiks
adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi),
melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal (Smeltzer, Suzanne, C.,
2001).
Appendisitis
adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang
paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun
perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30
tahun (Mansjoer, 2000).
Apendektomi
adalah pembedahan untuk mengangkat apendiks dilakukan sesegera mungkin untuk
menurunkan resiko perforasi. (Smeltzer Suzanne, C., 2001).
Apendisitis
(umbai cacing) atau usus buntu adalah organ yang tidak di ketahui fungsinya,
apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang kira-kira 10 cm (kisaran
3-15 cm) dan berpangkal di sekum (Sjamsyuhidajat, 2004).
Dari
beberapa definisi maka dapat disimpulkan bahwa apendiksitis adalah suatu radang
yang terjadi pada apendiks, yang terletak pada kuadran bawah kanan dari rongga
abdomen, dan bagian inferior dari sekum.
Apendisitis akut adalah akut abdomen yang memerlukan pembedahan segera. Menurut data yang diperoleh dari Ruang Cendana I Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta diperoleh data bahwa dari bulan Agustus 2009 sampai dengan Januari 2010, menunjukkan jumlah pasien yang dirawat 429 kasus. 86 diantaranya adalah kasus apendiksitis. Dari perbandingan diatas terdapat 20,05 % kasus apendiks yang ada di ruang Cendana I dan menempati urutan kelima setelah DHF.
Peradangan
akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks) ini, apabila hal
ini tidak mendapatkan tindakan, dapat mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi
bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah dan terjadi perforasi atau
menginfeksi organ abdomen lainnya (peritonitis) yang dapat menyebabkan kematian
akibat syok sepsis.
Peran
perawat dalam memberi askep pada klien post appendictomy yaitu melalui upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Upaya promotif meliputi
pemberian pendidikan kesehatan tentang penyakit apendisitis, upaya preventif
yaitu mencegah infeksi pada luka post op dengan cara perawatan luka dengan
teknik aseptik dan antiseptik, upaya kuratif meliputi pemberian pengobatan dan
menganjurkan klien untuk mematuhi terapi, serta upaya rehabilitatif meliputi
perawatan luka di rumah dan menganjurkan klien meneruskan terapi yang telah
diberikan.
Teknik
aseptik dan antiseptik, upaya kuratif meliputi pemberian pengobatan dan
menganjurkan klien untuk mematuhi terapi, serta upaya rehabilitatif meliputi
perawatan luka di rumah dan menganjurkan klien meneruskan terapi yang telah
diberikan.
Berdasarkan
hal tersebut diatas, maka penulis tertarik untuk mengetahui bagaimana
memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan post appendiktomi dengan
pendekatan proses keperawatan
B.
Tujuan
Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk memenuhi salah satu syarat
tugas mata kuliah Metodelogi yang berjudul asuhan keperawatan klien
Appendiktomi.
2. Tujun Khusus
Diharapkan mahasiswa/i
mampu :
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien Ny S dengan Pre dan Post
Apendiktomi
b. Agar
mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tentang Metodologi Keperawatan, Asuhan Keperawatan klien dengan “Pre dan Post Apendiktomi
c. Agar
mahasiswa mengerti pengertian Apendiktomi
d. Agar
mahasiswa mengerti tentang Asuhan Keperawatan Pre dan Post Apendiktomi
e. Agar
mahasiswa mengerti, memahami dan dapat mengaplikasikan Asuhan Keperawatan
dengan Pre dan Post Apensiktomi
C.
Ruang
Lingkup
Ruang
lingkup penulisan makalah ini adalah hanya membahas tentang “Asuhan Keperawatan
Klien Pre dan Post Apendiktomi”
D.
Metode
Penulisan
Metode
Penulisan yang digunakan kelompok adalah menggunakan studi kepustakaan dengan mengambil refrensi dari
buku-buku, sebagai dasar untuk mengetahui dan memperkuat teori yang digunakan.
E.
Sistematika
Penulisan
Kata
pengantar
Daftar
isi
BAB
I.PENDAHULUAN yang terdiri dari : latar belakang, tujuan penulisan, ruang
lingkup penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB
II TINJAUAN KASUS yang terdiri dari : Definisi, Asuhan Keperawatan Klien dengan Pre dan Post Apendiktomi .
BAB
III TINJAUAN KASUS terdiri dari: pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan
keperawatan, evaluasi keperawatan
BAB
IV PENUTUP terdiri dari : kesimpulan dan saran
Daftar
pustaka.
BAB II
TINJAUAN TEORISTIS
I.
Konsep
Dasar
A.
Definisi
Apendiksitis adalah ujung seperti
jari-jari kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4 inci) melekat pada sekum tepat
dibawah katup eleosekal. Apendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara
teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil,
apendiks cenderung menjadi tersumbat dan terutama rentan terhadap infeksi
(apendisitis). (Brunner and suddarth, 2002).
Apendiksitis merupakan organ
berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal
di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.
Namun pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden
appendisitis pada usia tersebut. (Arif Muttaqin, Kumala Sari, 2009)
Apendiksitis merupakan inflamasi apendiks, suatu bagian seperti kantung yang non fungsional dan terletak di bagian inferior sekum. Penyebab paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya merusak suplai darah dan merobek mukosa yang menyebabkan inflamasi. Komplikasi utama berhubungan dengan apendisitis adalah peritonitis, yang dapat terjadi bila apendiks ruptur (Ester, Monica, 2002).
Apendiksitis merupakan inflamasi apendiks, suatu bagian seperti kantung yang non fungsional dan terletak di bagian inferior sekum. Penyebab paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya merusak suplai darah dan merobek mukosa yang menyebabkan inflamasi. Komplikasi utama berhubungan dengan apendisitis adalah peritonitis, yang dapat terjadi bila apendiks ruptur (Ester, Monica, 2002).
Appendectomy adalah pengangkatan
apendiks terinflamasi dapat dilakukan oleh pasien rawat jalan dengan
menggunakan pendekatan endoskopi, namun karena adanya perlengketan multipel,
posisi retriperitoneal dari apendiks, atau robek perlu dilakukan prosedur pembukaan
(tradisional). (Marilynn E Doenges 2002)
B. Etiologi
Apendiksitis merupakan infeksi
bakteri. Faktor pencetusnya yaitu sumbatan pada lumen disebabkan oleh fekalit,
hipertrofi limfoid, barium kering, biji atau cacing usus. Penyebab lain yang
diduga menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit
seperti E. Histolytica. (Syamsuhidayat, et.al, 2002)
C. Patofisiologi
1. Proses Perjalanan Penyakit
Obstruksi apendiks itu menyebabkan
mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin
banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan
peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu
torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.
Mukus yang terkumpul itu lalu
terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena,
sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai
peritonium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah,
keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri
terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa.
Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis
perforasi.
Bila omentum usus yang berdekatan
dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa
lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak – anak karena
omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih panjang , dinding
apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga
pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi
lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang
timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis. (Syamsuhidayat, et.al,
2002)
2. Manifestasi Klinis
Pada kasus apendiksitis akut klasik,
gejala awal adalah nyeri atau rasa tidak enak di sekitar umbilikus. Gejala ini
umunya berlangsung lebih dari satu atau dua hari. Dalam beberapa jam nyeri
bergeser ke kuadran kanan bawah dengan disertai oleh anoreksia, mual, dan
muntah. Dapat juga terjadi nyeri tekan di sekitar titik Mc Burney. Kemudian,
dapat timbul spasme otot dan nyeri tekan lepas. Biasanya ditemukan demam ringan
dan leukositosis sedang (Price, Sylvia Anderson, 2006).
Nyeri kuadran bawah terasa dan
biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan.
Nyeri tekan lokal pada titik Mc Burney bila dilakukan tekanan. Nyeri tekan
lepas (hasil atau intensifikasi nyeri bila tekanan dilepaskan) mungkin
dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau
diare tidak tergantung pada beratnta infeksi dan lokasi appendiks. Bila
apendisitis melingkar di belakang sekum, nyeri tekan dapat terasa di daerah
lumbal. Nyeri pada defekasi menunjukkan ujung appendiks berada dekat rektum.
Nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa appendiks dekat dengan kandung kemih
atau ureter.
Gambaran klinik apendisitis:
a.
Tanda awal
Nyeri mulai di episgastrium atau
regiomilikus disertai mual dan anoreksia.
b.
Nyeri rangsang peritonium tidak
langsung
Nyeri rangsang peritonium tidak
langsung meliputi nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing), nyeri tekanan
bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg), nyeri tekanan bawah
bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam berjalan, batuk, atau mengedan.
(Brunner dan Suddarth, 2002)
3. Komplikasi
Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Peforasi secara umum terjadi 24 jam setelah nyeri (gejala-gejalanya termasuk demam, penampilan toksik dan nyeri berlanjut). (Syamsuhidayat, et.al, 2002)
Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 10% sampai 32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Peforasi secara umum terjadi 24 jam setelah nyeri (gejala-gejalanya termasuk demam, penampilan toksik dan nyeri berlanjut). (Syamsuhidayat, et.al, 2002)
D. Penatalaksanaan Medis
Pembedahan di
indikasikan bila diagnosa apendiksitis telah ditegakkan, antibiotik dan cairan
IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Analgetik dapat diberikan setelah
diagnosa di tegakan .
Apendektomi dilakukan
sesegara mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Apendektomi dapat dilakukan
dengan anastesi umum spinal dengan insisi abdomen bawah dengan laparaskopi,
yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
1.
Pra Operatif
a.
Observasi
Dalam 8 – 12 jam setelah
kaluhan tanda dan gejala apendiksitis seringkali masih belum jelas. Dalam
keadaan ini observasi ketat perlu di lakukan. Pasien diminta untuk tirah baring
dan dipuasakan, laksatif tidak di berikan. Pemeriksaan abdomen dan rectal serta
pemeriksaan darah di ulang secara periodik, foto thoraks dan abdomen dilakukan
untuk mencari kemungkinan ada penyulit lain.
b.
Infus intravena di
gunakan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan menggantikan cairan yang telah hilang.
c.
Terapi Antibiotik dapat
di berikan untuk mencegah infeksi
2.
Pasca Operasi
Perlu dilakukan
obsevasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam,
syock, hipertermi, atau gangguan pernafasan. Baringkan pasien dalam posisi semi
fowler. Posisi ini mengurangi tegangan pada insisi dan organ abdomen. Pasien di
katakan baik apabila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Pasien dipuasakan,
bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis
umum, puasa diteruskan sampai fungsi
usus kembali normal.
Berikan minum mulai
dari 15 ml/jam selama 4 - 5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan hari nya di berikan makanan saring,
dan hari berikutnya di berikan makanan
lunak. Satu hari pasca operasi di anjurakan untuk duduk tegak di tempat
tidur selama 2x30 menit. Pada hari berikutnya pasien boleh berdiri dan duduk di
luar kamar. Pada hari ke 5 atau 7
jahitan dapat di buka di angkat dan pasien diperbolehkan pulang.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Jumlah
leukosit lebih tinggi dari 10.000 /mm3, normalnya 5.000-10.000/mm3
2. Jumlah
netrofil lebih tinggi dari 75%
3. Pemeriksaan
urin rutin, urinalisis normal, tetapi eritrosit atau lekosit mungkin ada.
4. Pemeriksaan
photo sinar x tidak tampak kelainan yang spesifik (Doengoes, 1999)
II.
Konsep Dasar
Keperawatan
A. Pengkajian
Menurut Doengoes, 1999
Dasar data pengkajian pasien (pra
operasi)
1.
Aktivitas atau istirahat
Gejala
: Malaise
2.
Sirkulasi
Tanda
: Takikardia
3.
Eliminasi
Gejala
: Konstipasi pada awitan awal
Diare
(kadang-kadang)
Tanda
: Distensi abdomen, nyeri tekan / nyeri lepas, kekakuan,
penurunan atau tidak ada bising usus
4.
Makanan / cairan
Gejala
: Anoreksia
Mual / muntah
5.
Nyeri kenyamanan
Gejala
: Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney.
Mc. Burney
(setengah jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan),
meningkat
karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam (nyeri
berhenti
tiba-tiba di duga perforasi atau infark pada appendiks)
keluhan
berbagai rasa nyeri atau gejala tidak jelas (sehubungan
dengan
lokasi appendiks, contoh retrosekal atau sebelah ureter).
Tanda
: Perilaku berhati-hati, berbaring ke samping atau telentang
dengan lutut
ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah
karena
posisi ekstensi kaki kanan atau posisi duduk tegak
Nyeri lepas
pada sisi kiri di duga inflamasi peritoneal.
6.
Keamanan
Tanda
: Demam (biasanya rendah)
7.
Pernafasan
Tanda : Takipnea,
pernafasan dangkal
B. Diagnosa Keperawatan
1.
Infeksi, resiko tinggi berhubungan
dengan tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi atau ruptur pada apendiks,
peritonitis, pembentukan abses.
2.
Kekurangan volume cairan,
berhubungan dengan muntah pra operasi, pembatasan pasca operasi.
3.
Nyeri (akut) berhubungan dengan
adanya insisi bedah.
4.
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan perjalanan penyakit.
C. Intervensi dan Rasionalisasi
Diagnosa I
1.
Intervensi : Awasi tanda vital,
perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatkan nyeri
abdomen
Rasional: Dugaan adanya infeksi atau
terjadinya sepsis, abses, peritonitis
2.
Intervensi: Lakukan pencucian tangan
yang baik dan perawatan luka aseptik
Rasional: Menurunkan resiko
penyebaran penyakit atau bakteri
3.
Intervensi: Lihat insisi dan balutan
Rasional: Memberikan deteksi dini
terjadi nya proses infeksi dan pengawasan penyembuhan peritonitis yang telah
ada sebelumnya
Diagnosa II
1.
Intervensi: Awasi tekanan darah dan
nadi
Rasional: Tanda yang membantu
mengidentifikasi fluktuasi volume intra vaskuler
2.
Intervensi: Lihat membran mukosa,
kaji turgor kulit dan pengisian kapiler
Rasional: Indikator keadekuatan
sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
3.
Intervensi: Awasi masukan dan
haluaran; catat warna urin atau konsentrasi, berat jenis
Rasional: Penurunan haluaran urin
pekat dengan peningkatan berat jenis di duga dehidrasi atau kebutuhan
peningkatan cairan
Diagnosa III
1.
Intervensi: Kaji nyeri, catat
lokasi, karakteristik beratnya (skala 0-10)
Rasional: Berguna dalam pengawasan
keefektifan obat, kemajuan penyembuhan
2.
Intervensi: Pertahankan istirahat
dengan posisi semi-fowler
Rasional: Gravitasi melokalisasi
eksudat inflamasi dalam abdomen bawah atau pelvis, menghilang-kan tegangan
abdomen
3.
Intervensi: Dorong ambulasi dini
Rasional: Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, contoh merangsang peristaltik dan kelancaran flatus, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen
Diagnosa IV
1.
Intervensi: Kaji ulang pembatasan
aktivitas pasca operasi
Rasional: Memberikan inflamasi pada
pasien untuk merencanakan rutinitas biasa tanpa menimbulkan masalah
2.
Intervensi: Dorong aktivitas sesuai tolerasi
dengan periode istirahat periodik
Rasional: Mencegah kelemahan,
meningkatkan penyembuhan dan perasaan sehat
3.
Intervensi: Anjurkan menggunakan
laksatif atau pelembek feses ringan bila perlu dan hindari enema
Rasional: Membantu kembali ke fungsi
usus semula
D. Pelaksanaan Keperawatan
Merupakan tahap ke empat dari proses
keperawatan, dimana rencana perawatan dilaksanakan pada tahap ini perawat siap
untuk menjelaskan dan melaksanakan intervensi dan aktifitas yang telah dicatat
dalam rencana keperawatan klien, agar implementasi perencanaan ini tepat waktu
dan efektif terhadap biaya, perlu mengidentifikasi prioritas perawatan klien.
Kemudian bila telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap
setiap intervensi dan mendokumentasikannya informasi ini kepada penyediaan
perawatan kesehatan keluarga. ( Doenges, 2002; hal. 105 )
Pelaksanaan keperawatan merupakan
tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan pada rencana
tindakan keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam memberikan tindakan
kepeerawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan setiap tindakan
yang diberikan pada pasien. Pendekatan yang digunakan adalah independen,
dependen dan interdependen.
1.
Secara mandiri (independen)
Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi
rekasi karena adanya stressor (penyakit), misalnya :
a.
Membantu klien dalam melakukan
kegiatan sehari-hari.
b.
Melakukan perawatan kulit untuk
mencegah dekubitus.
c.
Memberikan dorongan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya secara wajar.
d.
Menciptakan lingkungan terapeutik.
2.
Saling ketergantungan /kolaborasi
(interdependen)
Adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesame tim perawatan atau kesehatan lainnya seperti dokter,
fisioterapi, analisis kesehatan, dll.
3.
Rujukan / ketergantungan
Adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter, psikologis, psikiater, ahli
gizi, fisioterapi, dsb. Pada penatalaksanaannya tindakan keperawatan dilakukan
secara :
a.
Langsung : ditangani sendiri oleh
perawat
b.
Delegasi : diserahkan kepada orang
lain/perawat lain yang dapat dipercaya.
Apabila tujuan, hasil dan intervensi
telah diidentifikasi, perawat siap untuk melakukan aktivitas pencatatan pada
rencana perawatan klien. Dalam mengaplikasikan rencana kedalam tindakan dan
penggunaan biaya secara efektif serta pemberian perawatan tersebut. Dalam
menentukan prioritas saat ini, perawat meninjau ulang sumber – sumber sambil
berkonsultasi dan mempertimbangkan keinginan klien. (Doengoes E. Marillyn,
“Rencana Askep”, hal. 21)
E. Evaluasi Keperawatan
Meskipun proses keperawatan
mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung terus menerus sepanjang
pelaksanaan proses keperawatan. Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai
tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari
proses keperawatan. Langkah dari evaluasi proses keperawatan adalah mengukur
respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian
tujuan. Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien mencerminkan
suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan
status yang sehat. Selama evaluasi, perawat memutuskan apakah langkah proses
keperawatan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon klien dan
membandingkannya dengan perilaku yang disebutkan dalam hasil yang diharapkan.
Sejalan dengan yang telah dievaluasi
pada tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan
keperluan. Jika tujuan terpenuhi dengan baik, perawat menghentikan rencana
asuhan tersebut dan mendokumentasikan analisa masalah teratasi. Tujuan yang
tidak terpenuhi dan tujuan yang sebagian terpenuhi mengharuskan perawat untuk
melanjutkan rencana atau memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1.
Untuk menentukan perkembangan
kesehatan klien.
2.
Untuk menilai efektifitas,
efisiensi, dan produktifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikaUntuk
menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.Mendapatkan umpan balik.
3.
Sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
4.
Perawat menggunakan berbagai
kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan keperawatan yang
diberikan.
5.
Untuk memutuskan hal tersebut dalam
melakukan evaluasi seorang perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar
pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep model teori keperawatan.
Dalam
melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh
perawat, antara lain: mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan, mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan,
mengukur pencapaian tujuan, mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian
tujuan, dan melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila
perlu.
Evaluasi
terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1. Evaluasi
struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan
perlengkapan, fasilitas fisik, rasio perawat-klien, dukungan administrasi,
pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang
diinginkan.
2. Evaluasi
proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup
jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik,
validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan teknikal perawat.
3. Evaluasi
hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons perilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada
pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a.
Masalah teratasi; jika klien
menunjukkan perubahan sesuai dengantujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
b.
Masalah sebagian teratasi;jika klien
menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c.
Masalah tidak teratasi; jika klien
tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah/diagnosa keperawatan baru.
d.
Untuk penentuan masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
e.
Subjektif adalah informasi berupa
ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objektif adalah
informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang
dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah
membandingkan antara informasi subjektif dan objektif dengan tujuan dan
kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang
akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
Adapun
evaluasi keperawatan yang dapat dicapai pada klien post appendiktomi adalah :
a. Tidak
terjadi infeksi dan menunjukkan proses penyembuhan luka yang optimal.
b. Mempertahankan
keseimbangan cairan.
c. Nyeri dapat
berkurang/hilang.
d. Menyatakan
pemahaman, proses penyakit, pengobatan, dan
potensi komplikasi.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
1.
Identitas
klien
Nama klien Ny. S tanggal masuk 27 November 2015, jenis kelamin
perempuan umur 37 tahun status sudah menikah agama islam suku bangsa Jawa dan
bahasa yang digunakan bahasa indonesia klien sudah bekerja, alamat klien Jln
Swasembada Timur, sumber biaya pribadi, sumber informasi di dapat dari klien
dan keluarga. Operasi di lakukan pada tanggal 28 November 2015.
2.
Resume
Ny S (37 th), datang ke
UGD Sukmul pada tanggal 27 November 2015 dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
didapatkan diagnosa apendiksitis. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data,
klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri menyebar sampai ke pinggang, klien tampak
meringis kesakitan , skala nyeri klien 7, kesadaran compos metis, TD: 110/80mmHg,
N: 87x/menit, RR: 25x/menit, S: 36,5ºC. Dari data yang diatas didapatkan
diagnosa keperawatan yaitu: gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
distensi jaringan usus oleh inflamasi. Untuk masalah tersebut diatas dilakukan
tindakan keperawatan adalah mengkaji tanda-tanda vital klien, tehnik relaksasi,
tehnik distraksi, kolaborasi diberikan infus RL 20 tetesx/menit. Hasil Lab:
tanggal 27 November 2015 LED 25mm/j, Hb 15,5 gr/dl, leukosit 16.500u/l,
trombosit 3010.000 ribu, hematokrit 42%. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
didapatkan evaluasi yaitu, klien mengatakan masih terasa nyeri diperut bagian
kanan bawah, klien mengatakan mengerti tentang prosedur pembedahan yang akan
dilakukan, klien tampak lebih tenang. TTV klien TD: 130/80mmHg, N: 85x/menit,
S: 36,5ºC, RR: 23x/menit.
3.
Riwayat
Keperawatan
a. Riwayat
kesehatan sekarang
Keluhan utama: Klien
mengatakan nyeri perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Faktor
pencetus yaitu makan pedas timbulnya bertahap, lamanya keluhan 1 bulan, upaya
klien untuk mengatasi berobat ke dokter.
b. Riwayat
kesehatan masa lalu
Klien tidak mempunyai
riwayat alergi dan klien tidak pernah mengalami kecelakaan, klien tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, dan di dalam keluarga tidak ada penyakit
keturunan dan klien tidak pernah memakai obat-obatan
c. Riwayat
Kesehatan Keluarga (Genogram)
 |
 |
||
 |
Keterangan
:
: laki-laki
: perempuan
:
menikah
:
tinggal serumah
:
klien dengan Apendiktomi
:
keturunan
d. Penyakit
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Klien mengatakan anggota keluarga tidak
ada yang menjadi faktor risiko
e. Riwayat
Psikososial dan Spritual
Orang yang terdekat
dengan klien adalah suami dan anaknya, pola komunikasi baik dan terarah,
pembuat keputusan dalam keluarga adalah suami, klien mengatakan kurang aktif
dalam kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit terhadap keluarga yaitu cemas
dan sedih, masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatannya
klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping
terhadap masalah yang digunakan adalah klien diem, persepsi klien terhadap
penyakitnya saat ini klien memikirkan kelanjutan pengobatan, harapan setelah
menjalani pengobatan adalah sembuh, dan perubahan yang di rasakan setelah sakit
adalah klien merasa takut penyakitnya tidak bisa sembuh . Tidak ada sistem
nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau
kepercayaan yang di lakukan klien adalah shalat dan berdoa. Kondisi lingkungan
yang mempengaruhi kesehatan tidak ada.
f. Pola
kebiasaan sehari-hari di rumah
1) Pola
Nutrisi
Frekuensi makan sebelum
sakit 3 kali sehari, nafsu makan klien kurang karena mual, porsi makan yang
dihabiskan 1 centong/3 sampai 4 sendok
makan, semua makanan disukai oleh klien, klien tidak ada alergi makanan
pantangan klien gorengan, klien minum obat diet dan tidak menggunakan alat
bantu makan. Selama di rumah sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari nafsu
makan klien kurang karena mual, porsi makanan yang dihabiskan ¾ porsi, semua
makanan klien suka, klien tidak ada alergi makanan dn tidak ada makanan
pntangan tidak ada makanan pantangan, klien mendapatkan diet bubur nasi, klien
minum obat inpepsa 3xc sebelum makan dan klien tidak menggunakan alat bantu
makan.
2) Pola
Eliminasi
a) BAK
Pola eliminasi BAK
sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali sehari warna kuning jernih,
tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola
eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna
kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK
(kateter, dll).
b) BAB
Pola eliminasi BAB
klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama 3 hari, dan selama
di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB , klien mengeluh nyeri
perut.
c) Pola
Personal Hygiene
Kebiasaan klien sebelum
masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari menggunakan
sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi setelah makan klien
mencuci rambut 2 kali dalm seminggu menggunakan sampho. Sedangkan selama di
Rumah Sakit
Klien mandi satu kali
pada waktu pagi hari, oral hygiene 2 kali pada waktu pagi dan waktu yang tidak
ditentukan (sebelum tidur/sore), dan selama di rumah sakit klien belum pernah
mencuci rambut.
d) Pola
Istirahat dan Tidur
Sebelum klien masuk
rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 8 jam dan
kebiasaan belum tidur adalah membaca buku. Selama di Rumah Sakit klien tidur
siang selama kurang lebih 2 jam, tidur malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan
sebelum tidur adalah membaca buku.
e) Pola
Aktivitas dan Latihan
Kegiatan klien dalam
sehari-hari adalah bekerja, klien berolahraga setiap seminggu sekali, klien
tidak ada keluhan saat beraktifitas, tetapi setelah di rumah sakit klien
mengatakan meengalami kesulitan dalam beraktifitas karena pemasangan infusan
pada tangan kirinya.
f) Kebiasaan
yang Mempengaruhi Kesehatan
Pola kebiasaan klien,
klien tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman keras/Nabza.
4.
Pengkajian
Fisik
a. Pemeriksaan
Fisik Umum
Berat badan klien 50
kg, berat badan sebelum sakit 50 kg,. Tinggi badan 160 cm, tekanan darah
110/70mmHg, nadi: 90x/menit, frekuensi nafas: 27x/menit, suhu: 36,8ºC, keadaan
umum klien ringan, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem
Penglihatan
Posisi mata simetris,
kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, kornea
normal, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata,
fungsi pengihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kaca
mata maupun lensa mata kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
c. Sistem
Pendengaran
Daun telinga klien
normal, tidak ada serumen dalam telinganya, kondisi telinga tengah normal,
tidak ada cairan dalam telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada
tinitus, dan fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan di
telinga, dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem
Wicara
Klien tidak mengalami
gangguan bicara.
e. Sistem
Pernafasan
Jalan nafas klien
bersih, klien tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal, klien batuk tidak
produktif, pernafsan spontan, tidak ada sputum, saat dilakukan palpasi dada
simitris, pergerakan normal dan tidak ada benjolan, saat diperkusi tidak ada
ronchi, suara nafas vasikuler, klien mengtakan tidak merasakan nyeri saat
bernafas, dan tidak menggunakan otot bantu nafas.
f. Sistem
Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 80x/menit,
irama teratur, denyut nadi lemah, tekanan darah 120/80mmHg, tidak ada distensi
vena jugularis pada sisi kanan dan kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler 4 dtk, tidak ada edema. Pada sirkulasi jantung
kecepatan denyut apcal 80x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung, dan tidak ada sakit dada.
g. Sistem
Hematologi
Klien terdapat gangguan
hematologi, klien tampak pucat, tetapi tidak ada perdarahan
h. Sistem
Saraf Pusat
Klien mengatakan tidak
ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E: 4, M:
6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien
merasakan kesemutan pada kali, pada pemeriksaan refleks fisiologis normal, dan
refleks patologis tidak ada.
i. Sistem
Pencernaan
Keadaan mulut: gigi
tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah tidak kotor, silifa normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri
pada daerah perut, skla nyeri klien 7, lokasi nyeri di perut kanan bawah dan
menyebar, karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk, bising usus 0, klien tidak
diare, klien konstipasi 1 hari, hepar tidak teraba dan abdomen mengalami
distensi.
j. Sistem
Endokrin
Saat di lakukan
pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau
keton, tidak ada luka gangren.
k. Sistem
Urogenital
Balance cairan: intake 1500 cc (Infus 1500cc) output
2.200 cc (Urine 1800cc, IWL 400cc), intake 1500ml/24 jam-2.200ml/24
jam=700ml/24 jam, pola berkemih tidak ada distensi, warna kuning jernih, klien
mengatakan sakit pinggang skala nyeri 2.
l. Sistem
Integumen
Turgor kulit baik,
temperatur hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan
kulit, kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi,
keadaan rambut tekstur baik, rambut bersih.
m. Sistem
Muskuloskeletal
Klien mengalami
kesulitan dalam pergerakan karena pemasangan infus disebelah di tangan sebelah
kiri, klien mengalami sakit pinggang, tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit,
klien tidak mengalami fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak
ada kelaianan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot hipotoni, kekuatan
otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.
n. Data
Penunjang
Pada tanggal 27
November 2015 di dapatkan hasil laboratorium: LED 25mm/j (p: 0-15, w: 0-20),
hemoglobin: 15,5gr/dl (p:13-16, w: 12-14), leukosit 16.500u/l (5000-10.000),
trombosit 310.00/mm (150.000-400.000/mm), hematokrit 42% (p: 45-55%, w: 40-50).
Hasil appendicogram
pada tanggal 04 Desember 2015 di RS Sukmul
Foto: tak tampak
bayangan ontras masuk kedalam rongga appendix ccum normal.
Kesan: Non filling
appendix, Sugestif Appendicitis Chonis
o. Penatalaksanaan
Therapy infus: RL 20
tetes x/menit
Therapy injeksi: Ranitidin 2x25 gram
Cetorolak 2x30 gram
Pelastin 2x1 gram
DATA
FOKUS
Data Subjektif
Pre
Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut
sebelah kanan bawah, nyeri menyebar ke pinggang, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri timbul kalau bergerak, klien mengatakan
takut karena sebelumnya belum pernah di operasi, klien mengatakan cemas karena
di operasi pasti sakit, klien mengatakn tidak bisa istirahat/tidur, klien
mengatakan BAB keluar darah.
Post
Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut
kanan bawah pada area operasi, klien mengatakan nyeri seperti di sayat, klien
mengatakan luka bekas operasi panas, klien mengatakan nyeri timbul kalau
bergerak, klien mengatakan lemas dan pusing, klien mengatakan masih puasa,
keluarga klien mengatakan klien puasa sejak jam 8 malam, klien mengatakan ada
luka bekas operasi di perut, klien mengatakan takut bergerak, klien mengatakan
luka bekas operasi tampak memar.
Data Objektif
Pre
Operasi: wajah klien tampak menahan sakit,
skala nyeri 7, nyeri tekan pada area kanan bawah, klien tampak melindungi
bagian yang sakit, klien dan keluarga menyakan kapan akan di operasi, klien
tampak gelisah, klien tampak pusing, klien tampak cemas, akan dilakukan
operasi. Tekanan darah 130/80mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan
23x/menit. Hasil LAB tanggal 27 November 2015 LED 25mm/j, Hb 15,5 gr/dl,
leukosit 16.500u/l, trombosit 310.000 ribu, hematokrit 425
Post
Operasi: Klien tampak meringis menahan sakit,
skala nyeri 8, klien gelisah, terdapat luka bekas operasi di perut bagian kanan
bawah, klien tampak lemas, klien masih puasa, klien tampak pusing, klien
terpasang infus RL 20 tetes x/menit, bekas luka operasi tampak memar, klien
tampak memegang perut bekas operasi, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 87x/menit,
suhu 36,5ºC, pernafasan 25 x/menit.
ANALISA
DATA
|
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1
2
3.
4.
5.
|
Pre
Operasi
Data
Subjektif:
a. Klien
mengatakan nyeri pada perut daerah kanan bawah
b. Klien
mengtakan nyeri menjalar ke pinggang
c. Klien
mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
d. Klien
mengatakan nyeri timbul kalu bergerak
e. Klien
mengatakan BAB keluar darah
Data Objektif
a. Skala
nyeri 7
b. Wajah
tampak meringis menahan sakit
c. Nyeri
tekan perut kanan bawah
d. Klien
tampak melindungi bagian tubuh yang sakit
e. Klien
tampak susah bergerak
f. TTV
klien:
Tekanan Darah:
130/80 mmHg
Nadi: 85
x/menit
Suhu: 36,5ºC
Pernafasan:
23x/menit
Data
Subjektif
a. Klien
mengtakan takut karena sebelumnya belum penah di operasi
b. Klien
mengatakan tidak bisa istirahat/tidur
c. Klien
mengatakan cemas karena kalau di operasi pasti sakit
d. Klien
mengatakan cemas akan di lakukan operasi
Data
Objektif
a. Klien
tampak gelisah
b. Klien
tampak cemas akan dilkukan operasi
c. Klien
tampak lemas
d. TTV
klien:
Tekanan darah:
130/80 mmHg
Nadi:
85x/menit
Suhu: 36,5ºC
Pernafasan: 23
x/menit
Post Operasi
Data
Subjektif:
a. Klien
mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
b. Klien
mengatakan nyeri seperti di sayat
c. Klien
mengatakan nyeri di bagian operasinya kalau bergerak
d. Klien
mengatakan luka bekas operasi panas
Data
Objektif:
a. Skala
nyeri 8
b. Klien
tampak meringis keskitan menahan sakit
c. Tampak
ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah
d. Klien
tampak sulit bergerak
e. Klien
tampak memegang perutnya
f. TTV
klien:
Tekanan darah:
110/80 mmHg
Nadi: 87
x/menit
Suhu: 36,5ºC
Pernafassan:
25 x/menit
Data
Subjektif:
a. Klien
mengatakan lemas dan pusing
b. Klien
mengatakan masih puasa
c. Keluarga
klien mengatakan puasa sejak jam 8 malam
Data
Objektif
a. Klien
tampak lemas
b. Klien
tampak masih puasa
c. Klien
terpasang infus RL 20 tetes x/menit
d. Balance
cairan:
1) Intake:
infus 1500cc/24 jam
2) Output:
buang air kcil 1800cc/24 jam
IWL: 400 cc/
24 jam
Balance:
(output-intake) 2.200-1.500=700 cc/hari
e. TTV
klien:
Tekanan darah;
110/70 mmHg
Nadi: 80
x/menit
Suhu: 36ºC
Pernafasan: 20
x/menit
Data
Subjektif
a. Klien
mengatakan nyeri pada perut kanan bawah area operasi
b. Klien
mengatakan takut bergerak
c. Klien
mengatakan luka bekas opersi terasa panas
d. Klien
mengatakan bekas luka operasi memar
e. Klien
mengatakan luka bekas operasi perih
f. Klien
mengatakan lemas
Data
Objektif
a. Klien
tampak meringis kesakitan menahan sakit
b. Skala
nyeri 8
c. Tampak
ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah
d. Bekas
luka operasi klien tampak memar
e. Klien
tampak memegangi luka bekas operasi
f. TTV
klien:
Tekanan darah;
110/70 mmHg
Nadi: 80
x/menit
Suhu: 36ºC
Pernafasan: 20
x/menit
|
Nyeri
Ansietas
Nyeri
Resiko
kekurangan volume cairan
Resiko
tinggi infeksi
|
Distensi
jaringan usus oleh inflamasi
Tindakan
pembedahan
Terputusnya
jaringan akibat pembedahan
Pembatasan
masuk cairan secara oral
Trauma
jaringan
|
Diagnosa
Keperawatan
Pre
Operasi
1 Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus
oleh inflamasi
2.Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
Post
Operasi
1. Nyeri
berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat luka pembedahan
2. Resiko
kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan masukan cairan secara
oral
3. Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma jaringa
Perencanaan,
Pelaksanaan, Evaluasi
Pre operasi
1.
Nyeri
berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi
Data
Subjektif:
Klien mengatakan nyeri
pada perut daerah knan bawah
Klien mengatakan
nyeri menjalar ke pinggang
Klien mengatakan
nyeri seperi ditusuk-tusuk
Klien mengatakan
nyeri timbul kalau bergerak
Klien mengatakan
BAB keluar darah
Data
Objektif:
Skala nyeri 7
Wajah tampak
meringis menahan saki
Nyeri tekan perut
kanan bawah
Klien tampak
melindungi bagian tubuh yang sakit
Klien tampak susah
bergerak
TTV klien:
Tekanan Darah: 130/80
mmHg
Nadi: 85 x/menit
Pernafasan: 25x/menit
Suhu: 36,5ºC
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan masalah nyeri teratasi.
Kriteria
Hasil:
a. Skala
nyeri 1-4
b. Ekspresi
wajah tenang
c. Nyeri
hilang
d. Klien
dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam
e. TTV
klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu:
36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)
Rencana Tindakan
Mandiri
a. Kaji
skala nyeri, karakteristik, intensitas, area nyeri
b. Kaji
tanda-tanda vital, perhatikan adanya takikardia, hipertensi dan peningkatan
pernafasan
c. Evaluasi
rasa nyeri (skala, karakteristik, lokasi, intensitas)
d. Ajarkan
klien menggunakan tehnik relaksasi, misalnya tarik nafas dalam, bimbingan
imajinasi
e. Anjurkan
klien dengan posisi nyaman dan tenang
Implementasi
Tanggal 28 November 2015
a. Pukul
09.00 WIB
Mengkaji skala nyeri,
karakteristik, intensitas, area
Respon: skala nyeri 7,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, lokasi nyeri perut bagian kanan bawah
b. Pukul
09.10 WIB
Mengkaji tanda-tanda
vital
Respon: tekanan darah
110/80 mmHg
Nadi: 87 x/menit
Suhu: 36,5ºC
Pernafassan: 25 x/menit
c. Pukul
09.15 WIB
Mengevaluasi rasa
sakit, skala dan karakteristik
Respon: nyeri seperti
di tusuk-tusuk nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah skala nyeri 2
intensitas ringan
d. Pukul
09.30 WIB
Mengajarkan klien
tehnik relaksasi latihan tarik napas dalam
Respon: klien
mempraktekan tehnik relaksasi tarik napas dalam yang dianjurkan oleh perawat
Evaluasi
a. Tanggal
28 November 2015
S: Klien
mengatakan nyeri pada perut kanan bawah masih teras
O:
Klien tampak menahan sakit, skala 2, nyeri tekan abdomen masih ada
A: Masalah nyeri belum
teratasi
P: Intervensi
keperawatan di lanjutkan
2.
Ansietas
berhubungan dengan tindakan pembedahan
Data Subjektif:
Klien
mengatakan cemas akan di lakukan operasi
Klien mengatakan takut
karena sebelumnya belum pernah di operasi
Klien mengatakan tidak
bisa istirahat/tidur
Klien mengatakan cemas
karena kalau di operasi pasti sakit
Data Objektif:
Klien
tampak gelisah
Klien tampak cemas akan
di lakukan operasi
Klien tampak pusing
Klien tampak lemas
TTV klien:
Tekanan darah: 130/80
mmHg
Nadi: 85x/menit
Suhu: 36,5ºC
Pernafasan: 23x/menit
Tujuan:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah ansietas teratasi
a. Klien
rileks
b. Gelisah
hilang
c. Klien
dapat beristirahat
d. Cemas
hilang
e. Klien
dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam
f. TTV
dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR:
16-20x/menit)
Rencana Tindakan
Mandiri
1. Kaji
tingkat kecemasa pasien
2. Dorong
klien untuk mengungkapkan kecemasannya
3. Informasi
yang jelas setiap prosedur tindakan yang akan diberikan
4. Beri
penyuluhan tentang prosedur pre operasi dan post operasi
Implementasi
Tanggal
27 November 2015
Pukul
10.00 WIB
Mengkaji
tingkat kecemasn pasien
Respon:
klien mengatakan sangat cemas karena akan di operasi
Pukul
10.20 WIB
Mendorong
klien untuk mengungkapkan kecemasannya
Respon:
klien mengungkapkan kecemasannya kepada perawat
Pukul
10.40 WIB
Menginformasi
yang jelas setiap prosedur tindakan yang akan diberikan
Respon:setiap
prosedur tindakan yang akan dilakukan telah di sampaikan kepada klien
Pukul
11.00 WIB
Memberikan
penyuluhan tentang prosedur pre operasi dan post operasi
Respon:
klien mengatakan telah mengetahui posedur tentang pre operasi dan post operasi
Evaluasi
Tanggal
28 November 2015
S:
klien mengatakan tidak cemas lagi setelah di jelaskan prosedur tindakan invasif
O:
ekspresi wajah klien tampak tenang, TTV klien: TD 130/80 mmHg, suhu 36,6ºC,
nadi 80x/menit, RR 20x/menit
A:
tujuan tercapai, masalah cemas teratasi
P:
pertahankan inervensi
Post Operasi
1.
Nyeri
berhubungan dengan terputusnya jaringan akibat luka pembedahan
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka operasi
Klien
mengatakan nyeri sepertidi sayat
Klien
mengatakan nyeri di kalu bergerak
Klien
mengatakan luka bekas operasi panas
Data
Objektif: skala nyeri 8
Klien
tampak meringis kesakitan menahan sakit
Tampak
ada luka bekas operasi di perut bagian kanan bawah
Klien
tampak sulit bergerk
Klien
tampak memegang perutnya
TTV
klien: Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi:
85 x/menit
Pernafasan:
25x/menit
Suhu:
36,5º
Tujuan:
Setelah di lakukan
tindakan tindakan keperawatan selama 2x24 jm masalah nyeri teratasi
Kriteria
Hasil:
a. Skala
nyeri 1-3
b. Ekspresi
wajah tenang
c. Nyeri
hilang
d. Klien
dapat melaporkan rasa nyaman dalamwaktu 1x24 jam
e. TTV
dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu: 36-37,5ºC, RR:
16-20x/menit)
Rencana Tindakan:
a. Kaji
skala nyeri, karakteristik, intensitas, area nyeri
b. Pertahankan
istirahat dengan posisi semi fowler
c. Dorong
ambulasi dini
d. Berikan
obat sesuai indikasi (cetorolak 30ml/gram)
Implementasi
Tanggal 29 Nvember 2015
Pukul 10.00 WIB
Mengkaji skala nyeri, karakteristik,
intensitas, area
Respon:
skala nyeri 8, nyeri seperti di sayat, lokasi nyeri di perut bagian kanan
bawahpukul 10.20 WIB
Memberikan cairan parentral, dan terapi
injeksi sesuai dengan terapi
Respon:
klien mendapat terapi cairan RL 20 tetes x/menit, mendapatkan terapi injeksi
cetorolak 30ml/gram bolus
Pukul
10.40 WIB
Menganurkan
klien untuk melakukan ambulasi dini
Respon:
klien melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan
Evaluasi
tanggal
29 November 2015
S:
Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semi fowler, klien mengatakan
nyeri berkurang
O:
Klien tampak rileks, ekspresi wajah tenang, skala nyeri 5
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Intrvensi keperawatan di lanjutkan
2.
Resiko
kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan masukan cairan secara
oral
Data Subjektif:
Klien mengatakan lemas
dan pusing
Klien mengatakan masih
puasa
Keluarga klien
mengatakan puasa sejak jam 8 malam
Klien mengatakan
terpasang infus RL 20 tetes x/menit
Data Objektif:
Klien
tampak lemas
Klien tampak pusing
Klien tampak masih
puasa
Klien terpasang infus
RL 20 tetes x/menit
Balance Cairan:
Intake: infus 1500cc/24
jam
Output: buang air kcil
1800cc/24 jam
IWL: 400 cc/ 24 jam
Balance:
(output-intake) 2.200-1.500=700 cc/hari
TTV klien:
Tekanan darah; 110/70
mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36ºC
Pernafasan: 20 x/menit
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam masalah resiko kekurangan volume cairan tidak
terjadi
Kriteria
Hasil:
a. Lemas
dan pusing hilang
b.Turgor
elastis
c. Mukosa
bibir lembab
d.Intake
dan ouput seimbang
e. Klien
dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam
f. TTV
klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu:
36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)
Rencana
Tindakan
Mandiri:
a. Awasi
tekanan darah dan nadi
b. Lihat
membran mukosa, kaji turgor kuit dan pengisian kapiler
c. Awasi
masukan dan keluaran urine, catat warna, berat jenis
d. Auskultasi
bising usus, catat kelancaran platus, dan gerakan usus
e. Berikan
sejumlah kecil minuman jernih bila masukan oral di mulai, dan lanjutkan diit
sesuai toleransi
Implementasi
Tanggal
29 November 2015
Pukul
10.00 WIB
Mengawasi
tekanan darah dan nadi
Respon:
110/80mmHg, Nadi 80x/menit
Pukul
10.30 WIB
Mengobservasi
membranmukosa turgor kulit dan pengisian kapiler
Respon:
membran mukosa kering, turgor kulit kurang elastis, pengisian kapiler 4 detik
Pukul
11.00 WIB
Mengauskultasi
bising usus dan kelancaran platus
Respon:
bising usus 6x/menit, klien belum platus
Pukul
11.15 WIB
Memberikan
minuman jernih sedikit demi sedikit dan memberikan diit sesuai toleransi
Respon:
klien minum sedikit demi sedikit
Evaluasi
Tanggal
29 November 2015
S;
klien mengatakan lemas dan pusing
O:
klien tampak masih lemas, membran mukosa kering, turgor kulit kurang elastis
A:
Masalah resiko kekurangan volume cairan belum teratasi
P:
intervensi keperawatan di lanjutkan
3.
Resiko
infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri
pada perut kanan bawah area operasi
Klien mengatakan takut
bergerak
Klien mengatakan luka
bekas operasi terasa panas
Klien mengatakan beas
luka operasi memar
Klien mengatakan luka
bekas operasi perih
Klien mengatakan lemas
Data Objektif:
Klien tampak meringis
kesakitan menahan sakit
Skala nyeri 8
Tampak ada luka bekas
operasi diperut bagian kanan bawah
Bekas luka operasi
klien tampak memar
Klien tampak memegangi
luka bekas operasi
TTV klien:
Tekanan darah; 110/70
mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36ºC
Pernafasan: 20 x/menit
Tujuan:
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah resiko infeksi tidak terjadi
Kritria
Hasil:
a. Tidak
ada tanda-tanda infeksi (color, dolor, rubor, tumor, funtiolaesa)
b. Luka
kering dan cepat sembuh
c. Nyeri
hilang
d. Klien
rileks
e. Klien
dapat melaporkan rasa nyaman dalam waktu 1x24 jam
f. TTV
klien dalam batas normal (TD:110/80-130/90mmHg, N: 60-80x/menit, Suhu:
36-37,5ºC, RR: 16-20x/menit)
Rencana Tindakan
Mandiri:
a. Awasi
tanda-tanda vital, perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat, dan
meningkatnya nyeri abdomen
b. Lakukan
pencucian tangan yan baik dan perawatan luka aseptik
c. Lihat
insisi dan balutan, catat adanya drainase luka
d. Berikan
informasi yang tepat kepada pasien atau orang yang terdekat
Implementasi:
Tanggal
30 November 2015
Pukul
08.30 WIB
Mengawasi
tanda-tanda vital
Respon:
tekanana arah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 37ºC
Pukul
08.45 WIB
Mengobservasi
insisi balutan dan adanya drainase luka
Respon:
luka tertutp verban dan tidakada drainase
Pukul
11.00 WIB
Memberikan
obat sesuai indikasi
Respon:
klien mendapat terapi obat pelastin 2x1 ml/gram
Evaluasi:
Tanggal
30 November 2015
S:
klien mengatakan takut terjadi infeksi
O:
tidak ada tanda-tanda infeksi
A:
masalah teratasi sebagian
P:
petahankan tindakan keperawatan
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, Arief,dkk, 2007).
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, Arief,dkk, 2007).
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik
tetapi ada factor prediposisi yaitu Factor yang tersering adalah obstruksi
lumen, Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus, laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur
15-30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan
limpoid pada masa tersebut, dan tergantung pada bentuk apendiks. (Nuzulul,
2009)
Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis.
Faktor keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Komplikasi
yang bisa terjadi adalah abses, perforasi dan peritonitis.
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny S
dengan appendiksitis di Rumah Sakit Sukmul pada tanggal 28 November 2015 sampai
dengan tanggal 30 November 2015 maka penulis dapat menarik kesimpulan
Diagnosa prioritas yang ditemukan pada pre dan post operasi
yaitu cemas berhubungan dengan dampak dari tindakan pembedahan atau anesthesia
sedangkan pada post operasi yaitu nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat luka pembedahan. Perencanaan prioritas yang penulis
lakukan sudah sesuai antara teori dan kasus. Pada tahap ini pelaksanaan
diagnosa prioritas dapat dilakukan sesuai dengan perencanaan. Pada tahap
evaluasi penulis mengevaluasi pada pre operasi 3 diagnosa dan sudah teratasi
sedangkan ada post operasi 5 diagnosa, 3 masalah sudah teratasi 1 diagnosa
belum teratasi dan 1 diagnosa sebagian sudah teratasi.
B.
Saran
Untuk rekan-rekan mahasiswa
1. Diharapkan
dalam melakukan pengkajian keperawatan dengan klien post appendiktomy agar
mengkaji secara menyeluruh dan disesuaikan dengan teori yang ada.
2. Diharapkan
agar lebih memahami dan mempelajari lebih dalam ilmu keperawatan medical bedah
khususnya tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post appendiktomi dan
juga untuk meningkatkan kepercayaan diri.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges
E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan , edisi 3. Jakarta: EGC
Hartono, Andri. 2006.
Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit, edisi 2. Jakarta: EGC
Sudoyo,
Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 4, jilid 3. Jakarta: EGC
Smeltzer,
Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 2.
Jakarta: EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar